【誤切子宮】婦被誤診癌症後切除子宮　調查小組指被另一病人樣本微細組織濺到

一名女病人因停經後陰道出血，一日於博愛醫院進行抽取子宮活組織化驗，被誤診有子宮內膜癌，接受手術切除子宮、卵巢等組織，後被發現病人沒有患癌，涉混雜另一位確診癌症病人的活組織細胞，導致化驗結果出現偏差。

博愛醫院發言人今日（10日）表示，根源分析委員會完成8星期調查後確認，職員在實驗室工作枱上處理一名癌症病人的樣本時，該癌症病人部分微細樣本組織被濺到下一個樣本器皿（即涉事病人樣本所使用）上，引致發生樣本混雜的情況。

委員會認為，用來存放未被使用的樣本器皿的位置與處理樣本的工作枱相連，再加上樣本器皿開口朝上擺放，設備擺放位置並不理想，認為需要作出改善，以減低樣本被混雜的風險。

委員會指，工作指引訂明實驗室在處理不同病人的樣本前，須先檢查清楚樣本器皿是否潔淨。雖然實驗室職員曾懷疑器皿中的樣本組織體積與紀錄描述有異，但由於樣本微細並與樣本記錄描述差異不大，因此職員繼續進行化驗程序，未有進一步跟進。

委員會就事件提出以下改善建議：
 

遮蓋存放未被使用的樣本器皿的位置，並將器皿開口倒轉擺放，減低病人樣本被混雜的風險；

加強實驗室職員有關處理樣本的培訓及監督，提醒職員務必仔細檢查所使用的樣本器皿，確保器皿為潔淨可用；

建立清晰的風險指引，以妥善處理樣本懷疑被混雜等實驗室風險事件；實驗室職員應加強溝通，提升警覺性，如有疑問，應尋求上級專業意見；

改善部門現有對微細樣本的量度準則，制定更細緻的量度單位統一描述，令職員能更有效識別樣本體積的準確度。

院方已與病人及家屬解釋調查結果，並再次就事件致歉，會繼續跟進病人的臨床情況。院方會跟進及落實有關建議，以防止同類事件再次發生。

責任編輯：陳展棋